性别

学号

个人联系电话

班主任姓名电话

家长姓名

工作单位

电话

家庭详细地址

单位工商注册名称

实习工作岗位性质

实习工作具体内容

实习住宿详细地址

其它情况说明

实习单位详址

单位联系人

及联系方式

自主实习时间

   年     月    日  到         年     月    日

申请理由

（对应打钩）

符合实习分流条件

身体健康不适宜集中

没有集中实习条件

家庭原因需自主实习

自主实习有利于发展

自主尝试创新创业

承担校系其它任务

其它

情况

具体理由说明

（详尽表述，可另在背面详细说明）

系实践教学工作领导小组意见（对应打钩）

班主任意见

实验实训中心主任意见

系主任意见

同意

不同意

同意

不同意

同意

不同意